举报办法的公示
广大参保群众：
为进一步深入开展打击敲诈骗保事情，严厉打击医保基金利用领域违法违规行为，筑牢医保基金安全防线，切实掩护医保基金安全和公民合法权柄。按照《中华公民共和国社会保险法》《中华公民共和国刑法》《医疗保障基金利用监督管理条例》规定，《关于组织开展2024年汉中市医保基金监管集中宣扬月活动的关照》、《关于做好2024年医保基金常态化监视事情的关照》以及《2024年深入开展医保领域群众身边腐败和作风问题专项整治事情方案》文件哀求。现就有关事变关照如下：
一、举报范围
医保定点医疗机构及其事情职员；定点零售药店及其事情职员；参保职员；职业骗保团伙；全市医保行政部门和医保包办机构、医保基金管理中央机构及事情职员等敲诈骗取医保基金的违法违规线索。
二、举报内容
（一）涉及定点医疗机构及其事情职员的敲诈骗保行为
（1）勾引、帮忙他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；（2）假造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、司帐凭据、电子信息等有关资料；（3）虚构医药做事项目；（4）分解住院、挂床住院；（5）不实行实名就医和购药管理规定，不核验参保职员医疗保障凭据；（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和做事举动步伐；（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药用度纳入医疗保障基金结算；（9）定点医疗机构对异地就医患者过度检讨、过度诊疗；（10）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭据通过虚构病历等行为骗取医保基金；（11）定点医疗机构以返利、返现等形式勾引异地就医患者住院套取医保基金；（12）其他骗取医保基金支出的行为。
（二）涉及定点零售药店及其事情职员的敲诈骗保行为
（1）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗东西等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗东西进行发卖，并纳入医保基金结算;（2）假造、变造处方或无处方向参保人发卖须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗东西等，并纳入医保基金结算；（3）超医保限定支付条件和范围向参保人发卖药品、医用耗材、医疗东西等，并纳入医保基金结算；（4）不严格实行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭据，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或假造、变造的医保凭据（社保卡），仍向其发卖药品、医用耗材、医疗东西等，并纳入医保基金结算；（5）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭据（社保卡）采纳空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；（6）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保用度结算；（7）定点零售药店利用异地参保职员医保电子凭据套刷药品倒卖牟利、串换药品等行为；（8）其他骗取医保基金支出的行为。
（三）涉及参保职员的敲诈骗保行为
（1）假造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、司帐凭据、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；（2）将本人的医疗保障凭据交由他人冒名利用；（3）利用享受医疗保障报酬的机会转卖药品，接管返还现金、实物或者得到其他造孽利益；（4）其他骗取医保基金支出的行为。
（四）涉及职业骗保团伙的敲诈骗保行为
（1）违反医保政策，帮助非参保职员虚构劳动关系等享受医疗保障报酬条件，或供应虚假证明材料如鉴定见地等骗取医保资格；（2）造孽收取参保职员医保卡或医疗保险证件到定点医疗做事机构刷卡结付干系用度或套现；（3）帮忙医院组织参保职员到医院办理虚假住院、挂床住院；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（五）涉及医保行政部门和医保包办机构、医保基金管理中央机构及事情职员的敲诈骗保行为
（1）为不属于医疗保障范围的职员办理医疗保障报酬手续的；（2）违反规定支付医疗保障用度的；（3）通过假造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、司帐凭据、电子信息等有关资料或者虚构医药做事项目等办法，以及以其他办法骗取医疗保障基金支出的行为。（4）涉及包办机构事情职员的其他敲诈骗保行为。
三、举报办法
鼓励广大参保群众举报涉及的违法违规行为，共同掩护医保基金安全。对付实名举报人举报事变符合褒奖条件的，将按照《陕西省违法违规利用医疗保障基金举报褒奖履行细则》（陕医保办发〔2023〕9号）有关规定给予褒奖。举报褒奖最低500元，最高20万元。受理举报部门及其事情职员将依法保护举报人合法权柄，并对举报人干系信息严格保密。
监督举报咨询电话：
汉中市医疗保障局：0916—2999111
汉中市医保中央稽核科：0916—2626986
汉台区医疗保障局：0916—3180627
南郑区医疗保障局：0916—5518418
城固县医疗保障局：0916—7213253
洋县医疗保障局：0916—8222727
西乡县医疗保障局：0916—6320231
勉县医疗保障局：0916—8658786
宁强县医疗保障局：0916—4395765
略阳县医疗保障局：0916—4831662
镇巴县医疗保障局：0916—6719034
留坝县医疗保障局：0916—2999618
佛坪县医疗保障局：0916—8912833
特此公告
（来源：汉中市医疗保障局）（X）
