两娃妈妈张俪没想到，自己的两次有身过程，居然经历了生养由热及冷的变革。
怀大宝的2016年，“全面二孩”政策履行，加上生肖偏好，1883万“猴宝宝”创造了21世纪以来的中国生养最高峰。她忘不了那种紧迫感，孩子才6个月，就要给幼儿园打电话、写邮件报名。
为办理溘然暴涨的需求，2016年，原国家卫计委等五部门出台见地，争取达到每千分娩量产科床位数17张，争取“十三五”期间增加产科年夜夫和助产士14万名。
没想到，超越高峰后便是生养率不断走低。2023年张俪怀上二胎，出生人口已不敷2016年的一半，多家医院宣告关停产科。
2024年2月28日，曾任上海市第一妇婴保健院院长的产科年夜夫段涛在社交平台呼吁“救救产科”。3月27日，国家卫健委印发《关于加强助产做事管理的关照》（以下简称《关照》），哀求公立医疗机构为产科做事兜底。
但一张张关停并转的公告背后，中国人均产科资源还掉队于发达国家。世卫组织官网数据显示，截至2020年，中国每万人有33位照顾护士和助产士，只有加拿大的1/3，美国和日本的1/4。产检候诊韶光长、无痛分娩率低、产后烦闷重视不足，如何让生孩子的体验更好，还有很大提升空间。
当下的产科，正如胎儿在阴郁束缚的产道挣扎，等待新生。
关：中医医院、州里卫生院首当其冲
南方周末据医院公告等统计，2022年1月-2024年5月10日，至少有31家医疗机构产科干系业务“被砍”。2022年仅有2家官宣，2023年跃升至18家，2024年不到半年，就有11家。
这31家裁减产科业务医疗机构中，中医医院和州里卫生院首当其冲，数量为9家和6家，占比靠近一半。这些机构的上风、紧张业务也不在产科。
“即日起停滞产科助产做事，须要分娩的孕产妇请到其他医院就诊。”2024年5月7日，湖南省娄底市中医医院贴出公告。这家三甲医院建院六十余年，是职工数近600人的国家中医重点培植单位。
5月19日，南方周末致电该院妇产科，接线事情职员称，生孩子的人越来越少，当地产妇亦方向于去妇幼保健院。
同为三甲医院的江西省赣州市第五公民医院也在2024年宣告停滞所有产科做事。据《瞭望》宣布，这是一家传染病专科医院，产科成立之初是为传染病产妇做事。院长坦言，很少有人来传染病医院生孩子，平时医院妇产科住院病人只有个位数，医护职员则有十来个，产科设置八年来，每年亏损约300万元。
产科干系业务不但是分娩接生。 （南方周末 黄思卓/图）
值得把稳的是，产科干系业务不但是分娩接生，还包括孕前检讨、孕期咨询、产检、人流、住院等。医疗机构公告显示，产科做事全部停掉的只有7家。有3家仅是取消了放工后及夜间值班，缘故原由是人手不敷和岗位调度；21家不再供应住院分娩助产做事，其他项目如产检等照常。
伴随着城市化的进程，产科的需求也向上一级医院聚拢。屯子的孕妇更愿去县城生孩子，在统计数据中，基层州里卫生院最先承压。《卫生康健统计年鉴》表露，2016-2021年，州里卫生院妇产科床位数缩减了2万张，低落了17%。
段涛见告南方周末，“中国60%以上的分娩还是在县级及以下的医疗机构”。前述国家卫健委《关照》写到，人口30万以上的县(市、区)，原则上至少有2家公立医疗机构能开展助产做事，人口30万以下的，原则上至少有1家。
南方周末统计的31家裁减产科的医疗机构中，在小城市（人口＜30万）的不多，只有3家。
在中等城市（常住人口规模50万-200万之间）医疗机构居多，有22家裁减产科，占比71%。这些城市的孕妇可能也向上一级医院聚拢，有条件去妇幼专科医院或是大三甲综合医院。
忙：大医院的“虹吸”效应
大城市的三甲级综合医院和妇幼专科医院，也受出生率低落影响，曾经“一床难求”“加床睡走廊”的情形少了，但医务职员依然繁忙，乃至须要扩展。
“很多同行都难以理解，不是生养量都不才降吗，怎么你们还在扩展？”在南昌宝宝的“大摇篮”——江西省妇幼保健院，产科副主任余腊梅已经事情20多年，听到上万个宝宝生命中第一声呜咽。南昌近一半人口都出生于此，连续8年分娩量超过2万例。
2020年，从湖北增援抗疫回江西后不久，余腊梅就投入到新院区的培植。新院区招聘储备了一定数量的产科医护职员，2022年正式启用，占地相称于16个标准足球场，设置了1800个停车位，地铁口出来几十米就能到医院大门。
目前新院区的产科科室运转平稳，450多张产科床位也极少空着，9间一体化产房和VIP套间、单间病房最受欢迎。
余腊梅以为，产科要能再多添几个人就完美了。和很多头部医院产科类似，江西省妇幼保健院还承担着全省妇幼保健业务辅导、义诊、基层培训、增援边陲地区乃至援外的事情，时时时有同事不在院里。
2016年“全面二孩”政策履行前夕，余腊梅和同事们就觉得到，吸收的孕产妇“和以前不一样了”，2021年三孩政策履行往后更加明显。
首先是孕妇均匀年事越来越大。十多年前，余腊梅面对的都是23、24岁的产妇，这几年产妇主力年事推迟到30岁旁边，35岁以上乃至超过40岁的高龄产妇也不少。最近，余腊梅卖力的产妇中，年事最大的已46岁。
“女性接管教诲韶光延长，择偶结婚的年事延后，有身年事也就变大了。”余腊梅说，“随着生殖医学技能进步，本来身体生养条件不好的人也能怀上宝宝。”
患有各种受孕并发症的孕产妇也越来越多。基层妇幼保健院碰着疑难杂症，会让孕妇转到基层综合性医院，若还是棘手，就转到省会城市的头部妇幼保健院和综合大三甲的产科。
政策也鼓励“分流”。2017年，原国家卫计委颁布的《孕产妇受孕风险评估与管理事情规范》哀求，孕产妇风险分为“绿(低)、黄(一样平常)、橙(较高)、红(高)、紫(传染病)”五种。除“绿色”标识的孕产妇外，均建议在二级以上医疗机构产检和分娩。
这样一来，头部医院的“虹吸”效应便形成，分娩量坚持住了，产妇的情形却越来越繁芜。比如江西省妇幼保健院作为省围产医学中央和省级危重孕产妇救治中央，收治了大量转诊的危重症孕产妇，发展产科亚专科的哀求也进步神速。
亚专科是在大专科根本上进一步精准细分。余腊梅先容，这些年来，她所在的产科开设了受孕期糖尿病、高血压、肝病、胎儿医学以及母乳喂养辅导中央等亚专科。
比如胎盘植入是孕妇严重的并发症，正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，但当子宫内膜受伤时，胎盘可能直接侵入子宫肌肉层，可导致产后大出血乃至危及生命。对此，余腊梅先容，在医院的胎盘疾病亚专科，有多学科会诊，做好全面评估和手术合营，可以大大降落术中大出血、子宫切除概率。
升：公立学私立，私立学公立
虽然无痛分娩等技能运用越来越广，不少母亲依然以为，生孩子的过程可以更体面舒适。在段涛“救救产科”的微博下，一条高赞留言便是“生孩子的女生多少都有后怕，在产科被‘不当人’对待。”
南方周末拜访上海几家公立医院看到，产科普通门诊候诊室只有冷冰冰的不锈钢座位，座位不足，个别孕妇只能站着。女厕所洗手没有热水、纸巾，上厕所常要排队，坐便器很少，多为蹲坑，挺着大肚子的产妇做尿检很未便利。也有网友吐槽，待产时一排孕妇躺在一个产室，家属不能陪同，按呼叫铃，助产士也难以立时相应，麻醉师有限，产妇想早点无痛分娩不被许可。
为更好的做事，不少孕妇选择私立医院，不惜花上5-20倍的用度。
公立医院近年盛行的孕妇学校、无痛分娩等做事，在诸如和蔼家等大型私立医院二十多年前就有了。“很多人印象中，私立医院是公立医院的补充，实在这些年两者是在相互学习，私立学公立，公立也在学私立。”和蔼家医疗上海大区总院长刘薇对南方周末说。
进入和蔼家之前，刘薇是一名麻醉年夜夫，任职于北京协和医院，该院的妇产科是全国“顶流”，以是刘薇不仅理解私立医院，也理解公立医院。
升级硬件举动步伐，很多公立医院已行动起来。温馨的装修风格、一体化产房、独立卫生间、智能马桶、WiFi全覆盖……近一年内，复旦大学附属妇产科医院黄浦院区、山东省妇幼保健院南区、广东省惠州市第一妇幼保健院产科二区等都完成了优化改造。
不少公立医院开始供应孕妇学校、导乐、无痛分娩、家属陪伴分娩等做事。前述卫健委《关照》也强调，供应以产妇为中央的人性化分娩做事。
上海一家医院的孕妇学校课程。 （南方周末 黄思卓/图）
刘薇透露，私立医院也在学习公立医院的长处，全面培植科室，提高多学科会诊和危重症救治能力。“私立医院人力本钱高，能够活到末了的一定是综合实力最强，做事体验最好。”
段涛卸任上海市第一妇婴保健院院长后，也在为私立机构做顾问，现为中国非公立医疗机构协会妇产科专委会主任委员。他判断，如果公立医院有心图变，也致力于为孕产妇供应更舒适的就诊和分娩体验，将挤占一大批私立医院的生存空间。
“公立学私立，提升硬件不难，最难的是做做事，医护们也不愿意做，由于永劫光以来都是患者求着他们。现在生养量减少了，竞争激烈，不得不做出改变，须要一定流程规范和制度调度。”段涛说。
当公立医院负责“卷”起环境和做事来，私立医院就诊量也会低落，只能裁员、降薪乃至破产清算——如南京华世佳宝妇产医院、位于石家庄的圣禄嘉妇产专科医院。后者是一家喷鼻香港独资私立医疗机构，投资近6亿元，床位500张，开业七八年就黯然停止，终极资产拍卖价不敷1000万元。
但生养量迅速萎缩，私立、公立医院唇齿相依，均能感想熏染到威胁。南方周末统计的31家医院中，有7家私立医院的产科做事“被砍”或是直接关停。
缺：中国人均产科资源偏低
海内完成有身前31周的产检之后，张俪飞到美国西雅图待产，体验了中美产检比拟。
孕产妇和婴儿去世亡率，是反响国民康健水平的主要指标。中国危重孕产妇、危重新生儿抢救成功率已经显著提升，先天性毛病新生儿数迅速低落，位于环球中高收入国家的前列。
中美产检的差异，不在疑难杂症，而在做事体验。
张俪印象深刻的是，纵然在上海的特需门诊，产科年夜夫一天也要看很多病人，脸上挂着怠倦，每次会诊的韶光可能就五分钟旁边，很难有韶光精力一项项阐明检讨结果，“明明我的报告上有七八个箭头（指数值超过正惯例模），年夜夫扫一眼就说了句没事儿”。
而在美国产检时，年夜夫都会和她聊上二十分钟，有任何问题年夜夫都会耐心详细解答。分娩时，孕妇眇小的感情都被照顾得很好，护士做过哪些操作、和孕妇的对话都会在电脑上实时逐一记录下来——医院要确保护士精力充足，把稳力集中，哪怕调班，每个护士都知道孕妇之前都经历了什么。
差异背后，还是由于中国人均产科资源还不足。
加拿大在职妇产科护士西西见告南方周末，她所在医院是一家综合类医院，一年接生三千多个宝宝，护士“1比1”照护产妇。护士年薪约在税前8万-10万加元（公民币约42.5万-53.1万元）。产房宽敞通亮，自带浴缸卫生间，申请无痛只要麻醉师有空就能打。但根据世卫组织数据，中国每万人照顾护士和助产职员比例只有加拿大的1/3。
以被浩瀚产妇称为“人类之光”的无痛分娩为例，在海内的遍及率就很低。
2022年，国家卫健委分娩镇痛试点专家事情组组长米卫东先容，全国分娩镇痛试点事情履行4年来，试点医院无痛分娩遍及率从2017年的27.5%提升到了2020年的53.2%，全国均匀遍及率达到30%，但较发达国家80%～90%遍及率仍有间隔。
产后烦闷也越来越普遍，须要重视和干预。2019年的一篇论文显示，我国适龄女性产后烦闷的发生率为14.7%，而高龄女性产后烦闷的发生率可高达36.9%。除了产后烦闷，流产、去世胎、不孕不育的女性也须要专业的生理支持。
价：知足多元化的分娩需求
更好的做事也意味着更高的用度。张俪很满意美国的分娩环境和体验，收到账单一算，其他用度除外，顺产用度大约是3万美元（21.7万公民币）。如果有商业保险，能报销很大一部分用度，但她没有。
“如果海内生一个孩子也要好几万美元，纵然生养量下滑，产科也能生存下去，但这险些不可能。”段涛见告南方周末，产科业务定价很低，小城市顺产只要1000元不到，大城市贵一些，一样平常也不会上万元。
根据国家医保局数据，2021年公立医院顺产人均医药用度3547元，剖宫产人均医药用度9119元。2022年，全国生养保险参保女职工人均报销生养医疗用度5899元。
段涛在产科“求救信”中自嘲，产科最早收费标准是按照乡下接生婆标准定价。
但产科用度的提高也不可能依赖手术，“产科的原则是保障母婴安全，生孩子最好便是什么手术都不做——顺产，什么并发症都不要有。”段涛说。这一点也与目前产科的考察抵牾，不应该用CMI（Case Mix Index，病例组合指数，治疗难度越大，值越高）和高等别手术的比例来考察产科。
公立医院的特需门诊可知足支付能力更高的孕妇。但特需号很难挂到，公立医院特需做事的比例原则上不能超过10%。
曾有全国政协委员建议调度这一政策。2022年2月，国家卫健委在一封提案答复函回应，公立医院是医疗做事体系的主体，供应公正可及的基本医疗做事是紧张职责，要严格掌握10%的特需医疗做事规模，鼓励引入商业康健保险。
上海一家医院的产科特需门诊。 （南方周末 黄思卓/图）
海内利用商业保险生养的女性还不多，由于基本医保体系也有一定保障，但用度较低。在上海一家大三甲医院的特需门诊处，南方周末看到一张商业保险的海报，可支付生养等康健保险公司有三十余家。
一些自己买了或是公司为其购买补充商业保险的孕妇，会选择公立医院国际部或私立医院。除了能报销一部分产检和生养用度外，她们更看重预约方便、产检不排队、全程无痛、餐食好吃、环境安静舒适等。然而，这些商业保险的年保费并不便宜，可能超过生养本身，但知足了多元化的分娩需求。
拓：关注女性康健，兼职其他科室
部分关停下的产科正在探求转型之路。
前述国家卫健委《关照》发布前后，段涛两度受邀参与卫健委组织的漫谈会，产科专家们的共识是收费低，报酬差，风险大，留不住人，学科发展受困。“文件和落地实行是两回事，终极各家医院还有自主权，手头资源就这么多，要不要救产科，怎么救？”段涛说。
“从日本履历来看，妇产科并不是前景黯淡，部分医院仍会得到较强发展。”医疗计策咨询公司Latitude Health创始人赵衡见告南方周末，日本妇产科转型可供参照。
产科情形分外，很多科室的病人可以等一等，但生孩子不能等。不管一天接生几个孩子，医院的产房和手术室须要365天24小时开放，产科年夜夫、新生儿科年夜夫、麻醉科年夜夫、助产士……多个岗位随时待命。
赵衡先容，很多日本医院的产科虽然保留，但很多年夜夫是兼职的，病房是稠浊的，中小城市的稠浊病房超过50%，产科淡季时，照顾护士职员也可为其他病人供应做事。
张俪也创造，美国产科资源相对分散：产检在妇产科年夜夫的私人诊所，检测是在表面的实验室，生孩子在医院，麻醉师从自己的诊所赶来，医院没有药房，得拿着年夜夫的处方单去院外的药房开。而海内产检更集中和高效，“不管你有什么病，要做什么检讨，开什么药，基本都能在同一家医院短韶光内完成”。
十年前，和蔼家的关注点就从妇产延伸至女性全生命周期的康健需求，成立女性康健中央，涵盖乳腺专科、肿瘤门诊等。目前，孕家当务如今只占和蔼家总营收的10%旁边，外科、消化内科、儿科、急重症等业务营收比例大幅上升，医美、口腔等消费型医疗项目也在完善中。
一名睡着的新生儿。 （视觉中国/图）
产科“洗牌”后，儿科等科室也会受到影响。日本除了关注高危产妇，新生儿照顾护士也成为焦点。比如，日本就着重提升宝宝住的NICU（新生儿重症监护室）数量，从2014年的每万活产儿30.4张提升到2020年的40.4张。“但地域分布不均，医疗资源往大都邑区集中”。
目前，多地综合医院产科和妇幼保健院也在探索集团化运营，整合当地妇儿医疗资源，拉长产科做事链，挖掘产前、产中、产后需求——先让一胎满意了，再带动二胎、三胎需求。有的妇幼保健院还开起了月子中央、一站式备孕早孕中央等。此外，高龄受孕背景下，逐步纳入医保的赞助生殖类医疗做事，也是新业务增长点。
对付产科职员流向，前述31家裁减产科业务的医疗机构近半数的咨询电话，无人接听或是空号。电话接通的医疗机构也不愿透露产科医护的去向，只有湖南和江西的两家医院表示，产科部分职员转去了妇科。
值得把稳的是，产科是公益属性极强的基本医疗做事，培养一名独当一壁的产科年夜夫要花至少十年的韶光，积累疑难杂症的履历。据南方周末理解，一些医院产科照顾护士职员已经身兼多职，但产科年夜夫很难跨科室流转。“年轻年夜夫可能还好，不做产科还能做妇科，资深产科年夜夫很难，人家做了一辈子了。”段涛感慨。
（张俪为化名，南方周末海阳对本文亦有帮助）
南方周末 黄思卓 南方周末演习生 王其馨 赵永琪
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