从2024 IHPBA和ILTS看肝移植术前评估进展

APASL 2024指南^{[1]建议肝移植术前，在MELD评分的根本上，还需对候选人的合并症状况进行全面评估（图2）。
该评估涵盖了心血管功能、肾功能、肺功能、肝外恶性肿瘤、营养、血管解剖学等多个方面[1]。
综合评估患者身体状况有助于提前识别术中风险成分，减少术后并发症发生风险。
2024 IHPBA和ILTS大会呈现了肝移植术前心血管、血管解剖学、营养状况合并症评估方面的最新研究进展。}

图2. 2024 APASL指南建议的患者移植前合并症的评估管理指标

1.1心血管功能评估进展

心脏并发症是目前肝移植受者的紧张并发症之一 ^{[2,3]，由终末期器官疾病干系风险成分驱动[3]。
一项纳入220例术前接管心脏评估的肝移植患者的回顾性研究[4]创造，在均匀48±31个月的移植后随访中，术前评估既往存在心血管风险成分的患者术后发生心肌梗去世等不良事宜的风险显著更高（HR=2.39，P=0.044）（图3）。
解释肝移植前心脏并发症的准确风险评估对付辅导有限的医疗资源的分配和改进患者的短期和长期临床结果至关主要[2]。}

图3. 心肌梗去世等不良事宜（综合结果）的Kaplan-Meier生存曲线

APASL 2024指南^{[1]建议所有肝移植患者术前均应进行心电图和经胸超声心动图检讨等术前心血管功能评估项目，以打消潜在心脏疾病，降落手术风险的。
2024 ILTS大会也发布了心血管功能评估干系最进展：一项临床研究纳入了2005年1月至2020年12月在罗马进行肝移植手术的481例患者[5]，评估了肝移植术前心脏干系指标对移植预后的影响。
结果显示：主动脉瓣反流是肝移植患者早期移植物丢失的独立风险成分（OR=2.58，95%CI=1.12-5.93；P=0.03）（表1）。}

表1. 肝移植患者早期移植物丢失的独立风险成分表

1.2血管解剖学监控与管理进展

APASL 2024指南^{[1]指出肝移植受者若存在肝门静脉、下腔静脉等狭窄闭塞，胆管非常等问题会严重影响手术的开展，因此术前血管解剖学构造评估极为主要，对手术开展具有辅导意义[1]。
个中，门静脉血栓（PVT）长期以来，曾被视为肝移植禁忌症[1]。
2024 IHPBA PVT专题研讨会中，Krishna Menon教授先容了移植前PVT监控与管理履历[6]。
Krishna Menon教授指出：约5-26%需接管肝移植的肝硬化患者会伴随PVT[1,6]，个中近70%在移植等待期发生，若未能及时监测到，甚至于肝移植手术期间才创造PVT，会增加手术繁芜性，影响患者预后。}

因此，应特殊关注移植等待期PVT监控。
Krishna Menon教授提到了在移植等待期发生PVT的“风险”患者可能伴随的特色（图4）：若患者伴随2项紧张特色，或1项紧张特色+2项次要特色，或4项次要特色，则很有可能在移植等待期发生PVT。

备注：IGV-1：肝硬化合并伶仃性胃底静脉曲张(IGV I型)；因子V：匆匆凝血球蛋白原，易变因子；MTHFR：亚甲基四氢叶酸还原酶

图4.移植等待期PVT监控的紧张特色和次要特色

2024 IHPBA的另一项研究[7]呈现了利用三维建模进行血管解剖学监控肝脏手术的现状调查结果。
该研究纳入了 46 个国家的235位肝脏外科年夜夫，81.3% 的受访年夜夫表示有利用三维建模的履历。
三维建模血管解剖学监控带来的最紧张的获益是患者术后并发症的减少（n=97, 53.6%）。
其次是手术韶光（n=74, 40.9%）和术中出血量（n=60, 33.1%）的减少（表2）。
试验进一步证明了肝移植手术术前血管解剖学监控可以改进LT患者预后，带来更多临床获益。

表2. 三维建模血管解剖学监控带来的获益情形表

1.3营养指标的评估和预后影响的进展

肝移植等待期患者受代谢性慢病等疾病影响，常常伴随食欲减退和营养不良等问题。
而营养不良与肝移植术后较低的生存率干系，体重指数(BMI)<18.5 kg/m2的患者预后不良的风险最高^{[1]。
APASL 2024指南[1]推举对肝移植等待期患者进行营养评估。
且对付伴随营养不良和/或肌少症的肝移植患者，应进行适当的营养支持，以提高肝移植术后生存率。}

2024 ILTS大会中呈现了营养指标评估的最新研究进展。
由NIH开拓的PROMIS-29系统[8]既往运用于慢性肝病患者生活质量评估，该研究证明，PROMIS-29系统可用于肝移植候选人虚弱状况评估。
研究创造30%的肝移植患者存在虚弱的问题，且PROMIS物理功能评分与肝衰弱指数（LFI）存在干系性（图5）。
这一研究进一步解释，越来越多的研究者关注肝移植患者术前营养评估并积极进行营养评估模型的开拓。

图5. PROMIS物理功能T值与肝衰弱指数（LFI）的干系性图

而针对指南特殊关注的肌少症，2024 IHPBA中一项加拿大的回顾性剖析[9]供应了最新研究进展。
该回顾剖析评估了肌少症对肝细胞癌（HCC）患者移植等待期及移植后临床结局的影响。
研究表明肌少症本身对患者移植等待期去世亡风险及移植后去世亡风险无显著影响，但若患者>米兰标准且伴随肌少症（L3SMI定义），患者移植后去世亡风险显著提升（HR=3.65，95%CI=1.61-8.27，P=0.002）（图6）。
解释患者肌少症本身对评估肝移植后的患者存活情形的浸染还有待探究，但是结合米兰标准可以在一定程度上评估肝移植患者预后。

图6. 不同米兰标准和肌少症患者的移植后生存率图

此外， 2024 IHPBA中一项针对肝胆胰手术患者的术前优化的研究[10]，探究了术前营养支持对肝脏手术患者预后的改进浸染。
通过对接管大手术的患者进行综合评估（考虑合并症、身体和呼吸康健、营养和术前血虚）后从个体化磨炼、营养支持、生理声援等三方面进行为期4周的改进，可使高风险手术患者的并发症发生率降落50%。

只管从术前心血管、血管解剖学、营养状况等方面综合评估患者身体状况有助于提前识别术中风险成分，减少术后并发症发生风险。
但是繁芜的评估，尤其部分侵入性检测手段亦会为患者带来更多包袱。
生物标志物的开拓有助于优化肝移植并发症的检测、患者预后评估等多个方面。
但由于尚缺少前瞻性验证，其运用受到限定。
但更多生物标志物的开拓有望为肝移植患者供应更准确的风险评估、和预后预测，为将来更个性化、更精确的肝移植管理策略的形成铺平道路 ^[11]。

2024 ILTS会媾和IHPBA会议也展示了通过生物标志物预测肝移植患者预后的最新进展。

移植前γ-谷氨酰转移酶/白蛋白比值（GAR）≥2.04和HCC患者肝移植后无复发生存期和总生存期不佳干系：2024 ILTS会议中，一项回顾性剖析[12]纳入2017年6月至2020年11月在杭州进行肝移植的141例HCC患者的临床资料。
结果显示GAR=2.04是预测总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）的最佳临界值，敏感性为63.2%，特异性为74.8%（表3）。
进一步的Cox回归剖析显示，移植前GAR≥2.04是HCC肝移植后预后和生存结局的独立干系指标，可用于肝移植后患者去世亡率和肿瘤复发的预测。

表3. 预测总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）的最佳临界值结果表

肝术前C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）在肝移植中的预后浸染：2024 IHPBA会议中，一项德国回顾性研究[13]纳入444例接管 DDLT的患者，以探究术前C反应蛋白-白蛋白比值（CAR）对DDLT后受体生存率（RS）和移植物生存率（GS）的预测代价。
研究创造，CAR≥41% 的患者较CAR<41%的患者的均匀3年RS（30个月vs.34个月，P<0.001）和 3年GS（29个月 vs.33个月，P<0.001）显著更低（图7）。
进一步回归剖析表明CAR≥41%是患者肝移植后生存率（HR=3.78，95%CI=2.19-6.53，P<0.001）和移植物存活率（HR=3.11，95%CI=1.93-5.01，P<0.001）不佳的预后指标。
术前C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）可用于DDLT 后高风险患者识别。

图7. CAR≥41% 的患者和CAR<41%的患者的均匀3年受体生存率 (RS)和 3年移植物生存率 (GS)

审批编号：VV-MEDMAT-108364

获批日期：2024年7月

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