仅以此案例为电梯安装职员敲响安全的警钟，在电梯作业时一定要做好安全方法，切莫违规作业，牢记小心谨慎。
2023年5月4日15时55分，湖南XX电梯有限公司在张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸居项目电梯安装过程中发生一起高处坠落事件，去世亡1人，直接经济丢失约115万元。
事件发生后，根据《中华公民共和国安全生产法》《生产安全事件报告和调查处理条例》等法律法规，永定区公民政府成立了永定区湖南XX电梯有限公司"5·4"一样平常高处坠落事件调查组，由区政府办副主任彭道远、区应急管理局局长肜毅任组长，区应急管理局、区纪委监委、区公民审查院、区公循分局、区总工会、区市场监督管理局、永定街道办事处等单位派员参加、并约请湖南省特种设备考验检测研究院张家界分院参加。调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效"的原则，通过现场勘验、调查取证和综合剖析，查清了事件发生的过程及缘故原由，认定了事件性子，分清了事件任务，并提出了对事件任务者的处理见地以及事件的戒备方法和建议。现将有关情形报告如下：
一、事件性子认定
经事件调查组综合剖析认定：永定区湖南XX电梯有限公司"5·4"一样平常高处坠落事件是一起电梯安装施工过程中作业职员违规作业、企业安全生产主体任务落实不到位引起的一样平常生产安全任务事件。
二、事件干系单位基本情形
（一）事件发生单位基本情形
湖南XX电梯有限公司成立于2010年12月7日；统一社会信用代码：914308005xxxx08xx；类型：有限任务公司（自然人投资或控股）；住所：张家界永定区大庸桥（市广播电视台xxx）现迁至大庸桥办事处xx室；法定代表人：粟某；注书籍钱：叁仟零壹万元整；业务期限：长期。经营范围：电梯及配件发卖、咨询、中介代理做事；电梯安装、维修、保养做事；停车设备的开拓、设计、制造、安装、维修、保养、改造及其他干系业务；停车设备及其配件发卖；2020年9月29日，取得《中华公民共和国特种设备生产容许证》（编号：TS334xxxx-2024），有效期至2024年9月28日。
（二）培植单位基本情形
张家界韩城置业有限公司成立于2006年2月23日；统一社会信用代码：9143080xxxx8930177；类型：有限任务公司（自然人投资或控股）；住所：张家界市永定区南庄坪办事处永康居委会（高盛澧园）9栋-202；法定代表人：施某生；注书籍钱：伍仟万元整；业务期限：2006年2月23日至2046年2月22日；经营范围：房地产开拓经营（凭资质证），一样平常商品配送（法律法规规定需审批的项目除外）；2022年12月27日，取得《中华公民共和国房地产开拓企业资质证书》（证书编号：湘建房开（张）字01200028），该培植项目为张家界市培植工程质量安全监督管理站监管。
三、事件干系单位的安全管理情形
（一）事件发生单位安全管理情形
事件发生单位湖南xx电梯有限公司取得了《业务执照》《中华公民共和国特种设备生产容许证》（编号：TS3343237-2024），具备从事电梯安装的市场主体资格。
2021年7月17日湖南xx电梯有限公司（乙方）与张家界韩城置业有限公司（甲方）签订了《设备买卖条约》（条约编号：HRZJJ2021007A)、《设备安装条约》(条约编号：HRZJJ2021007B)，承包张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸居项目电梯安装工程。
该公司制订了安全管理制度、安全文明生产管理制度、安全事件报告处理制度、应急接济预案、安全技能交底制度、安全教诲制度、安全考察及赏罚制度、开工奉告和报告监测制度、安装掩护质量检讨与考察办法、应急做事管理制度与考察办法、档案管理制度与考察办法、安全操作规程。
该公司设置了安全生产管理机构，粟某为安全生产第一任务人，任命雷某为湖南xx电梯有限公司张家界地区总经理，任命侯某真为张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸项电梯安装目安全管理卖力人，秦某为张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸项目电梯安装队队长。公司安全管理职员及干系从业职员取得了主管部门颁发的《安全管理和作业职员证》；为从业职员购买了《店主任务保险》；2022年3月14日，对鸿泰和悦宸居项目6名电梯安伪装业职员进行过安全技能交底，下达了特种设备安装改造维修奉告书（奉告书编号：31104300002023031264），并哀求安伪装业职员署名；自2022年7月20日至事件发生之日检讨记录共8份（安全日志）；公司安全管理员对电梯安装施工现场进行过不定期安全检讨。
（二）培植单位的安全管理情形
2021年7月17日，张家界韩城置业有限公司（甲方）与湖南xx电梯有限公司（乙方）签订了《设备买卖条约》（条约编号：HRZJJ2021007A)、《设备安装条约》(条约编号：HRZJJ2021007B)，在双方签订的《设备安装条约》（4.2.6）中约定了乙方应规范管理现场施工的财产及人身安全。
四、监管部门的安全监管情形
（一）张家界市培植工程质量安全监督站
张家界市培植工程质量安全监督管理站对张家界鸿泰和悦宸居一期（一阶段）下达整改关照书2份，分别是2021年10月28日，监督司法检讨时下达的《培植工程质量安全隐患整改关照书》张质安监（2021）改字第1-043号；2022年4月23日下达的《培植工程质量安全隐患整改关照书》张质安监（2022）改字第1-020号。2022年9月4日，因培植单位拆迁不到位，建筑施工单位向张家界市培植工程质量安全监督站提出工程安全监管中止申请。
（二）张家界市永定区市场监督管理局
2022年底至今对全区19家电梯安装维保公司进行了专项检讨，出动司法职员134人次，下达安全监管指令书9份，备案2起，创造隐患6起，已整改到位，举办了3期电梯安装维保职员能力提升培训学习班，对19家电梯维保公司进行了集体约谈，哀求电梯安装维保公司要严格按照《电梯掩护保养规则》制订半月、季度、年度维保操持与方案。
（三）永定街道办事处
2023年4月18日，永定街道办事处对泓泰和悦宸居工地施工安全隐患进行摸排，现场检讨存在的问题是安全生产制度不健全，安全知识培训没有定期展开。处理建议是哀求公司完善安全生产管理制度，定期开展安全生产知识教诲培训，增强员工安全意识。
经调查，本次事件中未创造监管单位的干系监管履职问题。
五、事件发生经由、接济过程及善后处理情形
（一）事件发生经由及接济过程
2023年5月4日13时30分，湖南xx电梯有限公司员工谷某丽和李某汉在张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸居项目x栋左则电梯井道内进行电梯安伪装业，谷某丽卖力在电梯轿厢内掌握电梯启停开关，李某汉卖力在电梯轿厢顶部进行电梯隔磁板作业。15时55分，安装完第21层的隔磁板后（这时电梯轿厢停在第20层，电梯轿厢顶部在21层），李某汉呼喊"小谷，搞起了"，谷某丽按下电梯启动开关，电梯没有启动时，再次听见李某汉呼喊"小谷，拐哒、拐哒，我掉下去了"，谷祥丽问李某汉"你在哪里，要抓稳"，但没有听到回答。
15时57分，谷某丽打电话给秦某报告现场情形并要其拨打"120"急救电话后，打开电梯轿厢门从楼梯跑到负二楼电梯井道底坑瞥见李某汉躺在电梯底坑门的正下方。
16时5分，"120"急救职员赶到现场，经检讨李某汉已经没有生命体征。随后，公司员工侯某真联系车辆将李某汉的尸首运往张家界市公民医院太平间，16时50分，拨打了"110"报警电话。
17时10分，公安部门事情职员赶到现场，对事件现场进行勘察、取证。
（二）善后处理情形
2023年5月5日，湖南xx电梯有限公司与去世者家属达成赔偿协议，由湖南泓瑞电梯有限公司赔偿去世者家属110万元公民币，双方签订了《一次性了断赔偿协议》，去世者家属将李某汉的尸首运回张家界市永定区谢家垭乡安葬，善后处理事情及时平稳。
六、事件造成职员伤亡情形
1.去世亡职员：李某汉，男，现年48岁，土家族，身份证号：43080219xxxxx58917，系湖南省张家界市永定区谢家垭乡。
七、事件现场勘察情形
经现场勘察，事创造场位于永定街道办事处张家界韩城置业有限公司鸿泰和悦宸居项目X栋左侧电梯井道内，该电梯为杭州西奥电梯有限公司制造，产品型号：XO-CONIII；产品编号：XODTE52638；制造日期：2023年3月8日：安装单位：湖南泓瑞电梯有限公司；安装地点：鸿泰和悦宸居小区X栋左侧。事件发生于20层电梯轿厢顶部与负二楼电梯底坑之间，事件发生时，干系电梯轿厢位于20层平层，轿厢顶部位于21层平层，该电梯所有层门均无缺且处于关闭状态，轿门无缺处于开启状态，电梯轿厢共安装有两个检修掌握装置，两个检修掌握装置均能使电梯以检修掌握速率移动轿厢，从而进行安装调试作业。
1."5·4"高处坠落事件电梯轿厢顶部简图
2."5·4"高处坠落事件电梯轿厢后壁（对重导轨侧）
3."5·4"高处坠落事件5层层门门锁装置侧翻破坏图片
4."5·4"高处坠落事件当事人底坑坠落位置图片
八、事件缘故原由剖析及分类
（一）事件缘故原由剖析
1．事件直接缘故原由是：①电梯轿厢处于电梯井道高空，存在不屈安状态，无个人防护用品；②作业职员在电梯轿厢顶部作业未系安全带，违规操作、忽略安全。
2．事件间接缘故原由是：①湖南xx电梯有限公司主体任务和安全教诲培训不落实；②未安排专门职员进行现场安全管理，无法确保操作规程的遵守和安全方法的落实；③未对从业职员进行专门的安全生产教诲培训；④未建立并落实生产安全事件隐患排查管理制度，未采纳技能、管理方法及时创造并肃清事件隐患；⑤张家界韩城置业有限公司未完备统一折衷、管理和定期检讨承包单位的安全生产管理事情。
3.技能组对当事人坠落过程的剖析情形
（1）事件当事人在未佩戴安全带的条件下，自对重导轨侧的轿厢后壁与井道壁的间隙处坠落，轿厢在20层平层时，轿厢底部间隔井道底坑的垂直间隔约64.6m，当事人属于高空作业，此时电梯轿厢扁电缆最低点间隔井道底坑地面的垂直间隔约32m（位于8层旁边），5层层门门锁间隔井道底坑的垂直间隔约24m，对重装置装板底部间隔-1层地面的垂直间隔约3.95m，全体对重高约3m旁边，位于-1层与1层之间。
（2）当事人分开停靠于20层的轿厢后，开始作自由落体运动，由于旁边有对重侧曳引钢丝绳的阻断，坠落过程前期始终在对重侧曳引钢丝绳限定的区域附近，坠掉队2.57s旁边身体某个部位与位于8层的电梯轿厢随行扁电缆最低点发生触碰，触碰时的速率25.2m/s，触碰后致使身体重心发生摆荡，向前发生偏移，连续下坠，继而在2.88s旁边与5层层门门锁发生碰撞，触碰时的速率约28.2m/s，致使5层层门门锁侧翻破坏，终极当事人在3.63s时坠落至井道底坑，触底速率约35.6m/s，触底位置位于底坑内轿厢缓冲器与层门侧井道壁的中间区域，终极导致去世亡（见附件）。
4．其他可能成分打消
由于事件发生点电梯井道内无监控举动步伐，且事发过程无眼见证人。通过事件现场勘查、讯问结合公安部门的讯问笔录、事件调查组对干系职员的讯问笔录以及湖南省特种设备 考验检测研究院张家界分院的干系技能参数及报告来剖析，该起事件打消人为故意、突发磨难成分等影响，具备生产安全任务事件干系要素。
（二）事件分类
依据《企业职工伤亡事件分类标准》（GB6441-86）对事件的分类，本次事件种别为高处坠落事件。
九、对干系单位及职员的处理建议
（一）对事件单位的处理见地
1．湖南xx电梯有限公司。作为电梯安装工程的施工单位未落实企业主体任务，未建立健全全员安全生产任务制〔1〕；未明确各岗位的任务职员、任务范围和考察标准等内容〔2〕；未建立安全教诲和培训档案，未如实记录安全生产教诲和培训的韶光、内容、参加职员以及考察结果等情形〔3〕；未建立健全并落实生产安全事件隐患排查管理制度，未采纳技能、管理方法，及时创造并肃清事件隐患〔4〕：未安排专门职员进行现场安全管理，无法确保操作规程的遵守和安全方法的落实〔5〕；未督匆匆从业职员严格实行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程〔6〕；未按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门〔7〕；其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条第一款、第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第八十三条第二款的干系规定。对该起事件负有管理任务。建议由区应急管理局对湖南xx电梯有限公司依法予以惩罚。
〔1〕第四条《中华公民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产任务制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技能、职员的投入保障力度，改进安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化培植，构建安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防机制，健全风险戒备化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
〔2〕：《中华公民共和国安全生产法》第二十二条第一款 生产经营单位的全员安全生产任务制应该明确各岗位的任务职员、任务范围和考察标准等内容。
生产经营单位应该建立相应的机制，加强对全员安全生产任务制落实情形的监督考察，担保全员安全生产任务制的落实。
〔3〕：《中华公民共和国安全生产法》第二十八条第四款 生产经营单位应该建立安全生产教诲和培训档案，如实记录安全生产教诲和培训的韶光、内容、参加职员以及考察结果等情形。
〔4〕：《中华公民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应该建立健全并落实生产安全事件隐患排查管理制度，采纳技能、管理方法，及时创造并肃清事件隐患。事件隐患排查管理情形应该如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等办法向从业职员通报。个中，重大事件隐患排查管理情形应该及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
〔5〕：《中华公民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应该安排专门职员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全方法的落实。
〔6〕：《中华公民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应该教诲和督匆匆从业职员严格实行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业职员如实奉告作业场所和事情岗位存在的危险成分、戒备方法以及事件应急方法。
〔7〕《中华公民共和国安全生产法》第八十三条 生产经营单位发生生产安全事件后，事件现场有关职员应该立即报告本单位卖力人。
单位卖力人接到事件报告后，应该迅速采纳有效方法，组织抢救，防止事件扩大，减少职员伤亡和财产丢失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得遮盖不报、谎报或者迟报，不得故意毁坏事件现场、毁灭有关证据。
2．张家界韩城置业有限公司作为鸿泰和悦宸居项目的培植单位，未对承包单位的安全生产事情统一折衷、管理和定期安全检讨〔8〕。其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十九条第二款的干系规定，对事件负有管理任务，建议由区应急管理局对张家界韩城置业有限公司依法予以惩罚。
〔8〕：《中华公民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应该与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包条约、租赁条约中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产事情统一折衷、管理，定期进行安全检讨，创造安全问题的，应该及时督匆匆整改。
（二）对任务职员的处理见地
1．李某汉，男，现年48岁，土家族，湖南省张家界市永定区谢家垭村落夫，身份证号：43080219xxxxxxxxx，湖南xx电梯有限公司电梯安装工人。安全意识淡薄，在电梯轿厢顶部高处作业未严格实行操作规程、未系安全带，违规作业，导致坠落身亡。鉴于去世亡，免于深究。
2．粟某，男，现年45岁，汉族，群众，湖南省常德市武陵区人，作为湖南xx电梯有限公法律定代表人，卖力公司全面事情。未建立健全落实本单位全员安全生产任务制，加强安全生产标准化培植；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防事情机制，未督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患；未及时、如实报告生产安全事件〔9〕；其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）、（七）项的干系规定，对该起事件负紧张领导任务。建议由永定区应急管理局依法予以惩罚。
〔9〕：《中华公民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的紧张卖力人对本单位安全生产事情负有下列职责:
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产任务制，加强安全生产标准化培植；
（二）组织制订并履行本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制订并履行本单位安全生产教诲和培训操持；
（四）担保本单位安全生产投入的有效履行；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防事情机制，督匆匆、检讨本单位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患；
（六）组织制订并履行本单位的生产安全事件应急接济预案；
（七）及时、如实报告生产安全事件。
3．雷某，男，现年43岁，汉族，群众，湖南省常德市安乡县人，湖南xx电梯有限公司副总经理，卖力张家界区域全面事情。未依法组织本单位安全生产教诲和培训，未如实记录安全生产教诲和培训情形；未及时排查安全生产事件隐患，提出改进安全生产管理建议；未制止和纠正违反操作规程行为〔10〕；其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项的干系规定，对该起事件负领导任务。建议由永定区应急管理局依法予以惩罚。
〔10〕《中华公民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员履行下列职责:
（一）组织或者参与制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事件应急接济预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教诲和培训，如实记录安全生产教诲和培训情形；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督匆匆落实本单位重大危险源的安全管理方法；
（四）组织或者参与本单位应急接济演习训练；
（五）检讨本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事件隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督匆匆落实本单位安全生产整改方法。
4．侯某真，男，现年31岁，汉族，群众，湖南省张家界市永定区人，湖南xx电梯有限公司安全管理职员，任张家界市鸿泰和悦宸居电梯安装工程项目安全卖力人，未依法组织本单位安全生产教诲和培训，未如实记录安全生产教诲和培训情形；未及时排查安全生产事件隐患，提出改进安全生产管理建议；未制止和纠正违反操作规程行为〔11〕；其行为违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项的干系规定，对该起事件负领导任务。建议由永定区应急管理局依法予以惩罚。
〔11〕《中华公民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理职员履行下列职责:
（一）组织或者参与制定本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事件应急接济预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教诲和培训，如实记录安全生产教诲和培训情形；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督匆匆落实本单位重大危险源的安全管理方法；
（四）组织或者参与本单位应急接济演习训练；
（五）检讨本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事件隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督匆匆落实本单位安全生产整改方法。
十、事件戒备和整改方法建议
这次事件的发生，充分暴露了有关单位在电梯安装施工过程中安全生产管理存在的不敷，安全生产主体任务落实不到位、风险剖析研判缺失落、安全管理职员及从业职员安全意识淡薄等问题。为预防类似事件再次发生，有关单位应针对存在的问题采纳以下整改和戒备方法：
（一）湖南xx电梯有限公司要负责履行本单位安全生产主体任务，建立健全全员安全生产任务制，明确各岗位的任务职员、任务范围和考察标准等内容；加强对公司从业职员安全生产教诲培训，建立健全安全生产教诲和培训档案，如实记录安全生产教诲和培训的韶光、内容、参加职员以及考察结果等情形，提高公司从业职员的安全生产意识；电梯安装施工现场要安排专门职员进行现场安全管理，确保从业职员严格实行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；建立并落实安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防事情机制，督匆匆、检讨公司全方位的安全生产事情，及时肃清生产安全事件隐患，防止类似事件发生。
（二）张家界韩城置业有限公司要从事件中吸取教训，工程划包要与承包单位签订专门的安全生产管理协议或者在承包条约中约定各自的安全生产管理职责；负责履行对承包单位的安全生产事情统一折衷、管理职责，定期检讨承包单位的安全生产事情，创造安全问题及时督匆匆整改，确保类似事件不再发生。
（三）永定街道办事处要按照安全生产属地管理原则严格履行职责，吸取事件教训，加强对辖区生产经营单位的监督检讨和安全生产法律法规宣扬，负责开展安全生产事件隐患排查，确保一方安然。
（四）市、区住建、市场监督管理部门要按照安全生产"三必须"负责落实安全生产监管任务，深入开展全区在建项目工程及安装施工事件隐患排查整治，采纳切实有效的严管严控方法肃清各种事件隐患，高处作业仍旧是建筑工程领域发生频率较高的事件类型，行业主管部门务必督匆匆各参建单位严格落实安全生产主体任务，严明查处各种违章作业行为，确保公民群众生命财产安全。
永定区生产安全事件调查组
2023年6月25日
来源：“电梯”微信"大众年夜众号
编辑：黄克树
一审：姜豪
二审：陈华
三审：杨宏
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