据报告显示：2024年5月19日10时38分旁边，在浦东新区源深路1122号，发生一起高处坠落事件，造成1人去世亡。
该事件调查报告全文如下——
东隅实业发展（上海）有限公司5·19高处坠落去世亡事件调查报告
一、事件基本情形
（一）事件干系单位情形
1. 东隅实业发展（上海）有限公司，统一社会信用代码：913102305618932752；成立于2010年9月10日；注册地址：上海市崇明区城桥镇运粮小区288号3幢205-3（崇明森林旅游园区）；法定代表人：刘某华。
2. 上海新电佳能源综合做事有限公司，统一社会信用代码：9131010163160621X1；成立于1999年9月30日；注册地址：上海市黄浦区徐家汇路430号2幢1层117室；法定代表人：刘某杰。
（二）承发包关系情形
1. 新电佳公司与东隅实业于2024年4月订立《建筑物外墙洗濯做事条约》和《安全协议》，约定东隅实业承担源深路1122号源深路基地建筑物外墙洗濯做事事情，同时约定了双方的安全生产权利、任务和责任，明确新电佳公司荣某、东隅实业刘某华为该洗濯项目安全管理卖力人，条约履行期2024年5月1日至2024年12月30日。
2. 2024年5月17日，荣某代表新电佳公司源深路基地向东隅实业派发《任务关照单》，哀求东隅实业对源深路1122号主楼4F外立面幕墙、裙楼2F外立面幕墙进行洗濯，操持工期为2024年5月19日一天。
（三）干系职员情形
1. 刘正某，男，43岁，东隅实业幕墙洗濯工人（未签订劳动条约）。刘正某持有高处作业特种作业操作证，有效期至2029年7月26日，应复审日期2026年7月26日。
2. 刘某华，男，41岁，东隅实业经理。刘某华持有建筑施工企业项目卖力人安全生产知识考察合格证书，编号：沪建安B（2021）0036772，有效期至2024年7月15日。
3. 李某珍，男，56岁，东隅实业职工。李某珍持有高处作业特种作业操作证，有效期至2027年7月31日，应复审日期2026年3月7日；持有建筑施工企业专职安全生产管理职员安全生产知识考察合格证书，编号：沪建安C3（2023）0119213，有效期至2024年12月20日。
4. 荣某，男，49岁，新电佳公司源深路基地工程部主管。
二、事件发生经由及接济情形
2024年5月19日8时许，刘某华带领5名工人到源深路1122号进行幕墙洗濯作业，安排刘正某等4名工人采取坐板式悬吊作业办法先洗濯主楼4F东侧外立面幕墙，李某珍在主楼4层半平台吊具挂点处监护，其本人在主楼底部监护。
10时15分旁边，新电佳公司源深路基地的保洁职员哀求对一部分幕墙进行返工清洁，刘某华安排刘正某返工作业，别的工人连续向前推进。10时25分，刘正某第四次到达主楼4层半平台，调度吊具挂点后低落至需返工清洁处；同时，刘某华进入主楼4F内部，隔着玻璃向刘正某指示详细清洁部位，未另行安排职员在主楼底部监护。10时38分，刘某华目睹刘正某溘然坠落，随即赶往楼下，并拨打110与120。10时49分，120到场，哀求刘某华撤除刘正某身上的安全防护用具后，将刘正某送东方医院抢救。2024年5月19日13时，刘正某经抢救无效去世亡。
三、事件现场勘察及安全管理情形
（一）事件现场勘察及调查情形
1. 事件发生地点位于源深路1122号主楼东外立面处，楼面2层高度（距地面6m）有一伸出的玻璃雨棚被砸穿，雨棚上有一安全帽；监控可见有两股断绳伴随刘正某坠落；楼面4层（距地面15m）至4层半平台（距地面19.5m）间有一排凸出的铝合金百叶。
2. 主楼东侧地面散落有作业工具和安全防护用具，坠落悬挂安全带被剪碎，安全短绳无缺；悬吊座板长60cm，宽17cm，挂有洗濯用的水桶，座板及吊带均无缺；事情绳、柔性导轨外不雅观较新，直径均为12mm，断口较平整。
3. 事情绳断口以下约40cm，可见一处明显的磨损，断股呈环抱分布。
4. 柔性导轨上安装有自锁器，标记箭头方向指向断口处；柔性导轨断口以下约10cm，可见一处明显的磨损和多处擦损毛边，断股呈单侧分布。
5. 地面不雅观察可见事情绳和柔性导轨断裂在同一水平面，均在靠近楼面4层至4层半平台间凸出的铝合金百叶处。
6. 铝合金百叶由高下两片弧形铝合金叶片接合布局，外露部分为锐角，整体呈锥形；现场确认铝合金百叶较楼面凸出间隔多于4层半平台沿口。
7. 主楼4层半东侧平台挂有事情绳和柔性导轨，挂点位置稳定，绳扣未脱出。事情绳与平台沿口打仗处有蓝色毛巾包裹垫护，柔性导轨与平台沿口打仗处未见垫护方法。
8. 拉起悬吊的绳索可见事情绳、柔性导轨断口较平整，事情绳上用铁丝绑有一块赤色地毯可用作垫护。地毯长37cm，宽24cm，整体无缺，无磨损洞穿痕迹。
9. 事发当日8时55分，刘某华拍摄了事情实况照片，显示刘正某当时劳防用品穿着精确，事情绳在4层半平台沿口、铝合金百叶凸出处均有垫护，但柔性导轨未有任何垫护方法。
10. 逼迫性国家标准《坐板式单人吊具悬吊作业安全技能规范》（GB 23525-2009）7.2.4条哀求“事情绳、柔性导轨应把稳预防磨损，在建筑物的凸缘或转角处应垫有防止绳索损伤的衬垫，或采取马架”。
（二）综合剖析判断
事件发生处未有直接眼见者，亦位于监控举动步伐设备盲区，根据现场勘查、讯问调查等综合剖析判断：刘正某当日第四次下吊作业时，未采纳有效垫护方法，事情绳、柔性导轨均与墙面凸出的铝合金百叶前缘直接打仗，受力被割断，刘正某自15m旁边高度坠落地面，导致事件发生。
（三）安全管理情形
1. 新电佳公司建立了安全生产岗位任务制、业务外包安全监督管理办法、现场作业管理规定、物业安全管理办法、危险源管理办法等安全管理制度，对幕墙洗濯等高处作业的安全管理做了专门规定，供应了相应的制度文本。
就事产生发火业，在与东隅实业互助前，新电佳公司审查了东隅实业的干系资质和施工方案。5月17日派发任务单后，5月18日荣某带领刘某华实地查看了任务区域，哀求刘某华申请填写了《高处安全作业证》。5月19日东隅实业入场作业前，荣某审查了作业职员的特种作业资质，检讨了作业用具，登记了《外来施工职员情形登记表》，同时签发了《施工作业危险点预控卡》，个中专门补充“大楼外墙有凸出部分，施工时做好保护，加强巡视事情。请将风险和把稳事变发布到每一位施工职员。”并经刘某华确认签收，供应了干系的台账。作业开始后，新电佳公司安排工程部职工倪宏对幕墙洗濯事情进行了巡视，供应了《外来施工现场跟进事情表》，记录显示倪宏当日9时进行了一次巡检，幕墙洗濯的作业职员劳动防护用品均到位，保护方法正常。
2. 东隅实业制订了安全操作规程、职员岗位职责、考察办法等安全管理制度，对作业员工进行了安全教诲，并就事产生发火业制订了施工方案，供应了《安全管理制度》和《源深路基地外立面洗濯保洁施工方案》文本。东隅实业的施工方案第6.2节“安全制度”中哀求“楼上、地面监护职员要坚守在施工现场”（第5条）；第6.3节“登高施工安全规章制度”中哀求施工职员施工前“检讨下吊用事情绳，有无损伤或断股，一经创造，该绳禁止利用”（第1条），“检讨事情绳、生命绳在经由建筑物顶部和外墙凸出平台与垂直的直角有防止损伤的衬垫，创造未垫或衬垫厚度不足、衬垫磨损，则停滞事情”（第11条），“施工中，员工每一次下吊施工前，都必须按上述项目的内容仔细地负责地再检讨一遍，待确认安全后，方可下吊施工”（第19条）。
5月19日幕墙洗濯作业所利用的事情绳、柔性导轨等工用具均为东隅实业新购置，在源深路1122号主楼4层半平台现场拆封，东隅实业供应了工用具购买记录及全套考验检测报告，符合国标哀求。当日作业前，刘某华向作业职员进行了安全交底、对作业用具和防护方法进行了检讨，强调了凸出铝合金百叶处要做好垫护包裹方法，作业过程中进行了巡查监护，供应了交底记录、作业职员自查和安全员检讨的吊板作业监督记录、高空作业施工现场检讨记录表、逐日外墙施工检讨单等台账资料。交底记录记载有“上班前施工职员必须自己检讨自己的施工用具，安全员监督并抽查”（第2项）、“一个人两根绳子，屋面女儿墙拐角用地毯防护，挑檐毛巾包裹防护”（第6项）。但刘某华当日8时55分巡查创造刘正某柔性导轨未有任何垫护方法时并未予以制止和纠正；10时25分离岗后未另行安排底部监护职员，致悬吊作业底部监护缺失落，未能创造刘正某事情绳经由外墙凸出部位未采纳垫护方法的安全隐患。
（三）去世因鉴定情形
复旦大学上海医学院法律鉴定中央法律鉴定见地（复医[2024]病鉴字第344号）：刘正某去世因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。
四、事件造成的职员伤亡和直接经济丢失情形
（一）伤亡职员情形
刘正某，男，43岁，安徽宿松人，东隅实业幕墙洗濯工人。
（二）直接经济丢失
事件造成直接经济丢失约公民币130万元。
五、事件缘故原由和事件性子
（一）事件发生的缘故原由
1. 直接缘故原由
刘正某安全意识薄弱，悬吊作业过程中未按照规章哀求采纳有效垫护方法，事情绳、柔性导轨均被外墙凸出的铝合金百叶割断，坠落造成事件。
2. 间接缘故原由
东隅实业未严格督匆匆从业职员实行规章制度，悬吊作业职员安全防护方法不到位；作业现场管理不力，悬吊作业底部监护缺失落，未及时创造并制止刘正某事情绳经由外墙凸出部位未采纳垫护方法、柔性导轨未采纳垫护方法的违章作业行为。
（二）事件性子
调查组认定“5·19”高处坠落去世亡事件是一起一样平常等级的生产安全任务事件。
六、事件任务认定与处理建议
（一）对事件任务者的任务认定和处理建议
1. 刘正某，东隅实业幕墙洗濯工人，未遵守操作规程哀求对作业用绳索进行包裹垫护操作，作业中事情绳、柔性导轨均被外墙凸出的铝合金百叶割断导致事件发生，对事件的发生负有任务。鉴于刘正某已在事件中去世亡，建议不再深究其行政任务。
2. 刘某华，东隅实业经理，作业现场管理不力，悬吊作业底部监护过程中离岗且未安排接替人员，未能及时创造并制止刘正某的违章作业行为，对事件的发生负有任务，建议企业按照规章制度予以严明处理。
（二）对事件单位的任务认定和处理建议
东隅实业未严格督匆匆从业职员实行规章制度，对危险性较大的作业现场管理不力，未能及时创造并制止员工的违章作业行为，违反了《中华公民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款的规定，对事件的发生负有任务，建议区应急管理局依法给予行政惩罚。
东隅实业发展（上海）有限公司“5·19”高处坠落去世亡事件调查组
2024年6月14日
（信息来源：上海市浦东新区应急管理局）
